Versteht Trampuz überhaupt von Medizin?

https://www.pro-implant-foundation.org/images/material/Renz_Perka_Trampuz_Management_PI_des_Kniegelenks.pdf

Periprothetische Infektionen treten nach primärem Gelenkersatz in 2 bis 3% auf [1]. Bei Wechseloperationen liegt die Infektionsrate deutlich höher (3–10%) [2, 3]. Die tatsächliche Inzidenz von Infektionen wird aufgrund von unerkannten chronischen (s.g. „low-grade“) Infektionen unterschätzt, welche typischerweise in den ersten 2–3 Jahren nach Implantation auftreten. Das Infektionsrisiko wird auf 0,5% pro Jahr innerhalb der ersten zwei Jahre nach Implantation geschätzt, in den folgenden Jahren beträgt die Infektionsrate 0,2% pro Jahr. Aus diesem Grund sind Kenntnisse von diagnostischen und therapeutischen Konzepten essenziell. In diesem Beitrag werden aktuelle Erkenntnisse und die neuesten Empfehlungen hinsichtlich Diagnostik und Therapie von periprothetischen Infektion des Kniegelenkes zusammengefasst. Pathogenese Die Gelenkprothese kann auf drei Wege besiedelt werden (. Tab. 1). Die Pathogenese der Infektion und die Einteilung in akute und chronische Infektionen ist für die Auswahl der chirurgischen Behandlung entscheidend [4]: 5 Perioperative Besiedlung der Prothese. Diese Infektionen manifestieren sich entweder früh, d. h. innerhalb der ersten 4 Wochen nach dem operativen Eingriff, mit akuten lokalen und systemischen Infektionszeichen oder verzögert („delayed“), d. h. in der Regel zwischen 3 und 36 Monaten nach operativem Eingriff, selten später. Während frühe Infektionen durch hoch-virulente Erreger verursacht werden (Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken), verursachen niedrigvirulente Erreger (koagulasenegative Staphylokokken oder Propionibacterium acnes) verzögerte Infektionen. Ungefähr zwei Drittel der periprothetischen Infektionen entstehen intraoperativ; diese können mittels adäquater perioperativer Prophylaxe und chirurgisch-technischen Maßnahmen vorgebeugt werden. 5 Hämatogene Infektionen: Diese Infektionen präsentieren sich akut durch hämatogene Streuung des Erregers von einem entfernten Infektionsherd. Dazu gehören Infektionen der Weichteile (z. B. Staphylococcus aureus), der Atemwege (z. B. Streptococcus pneumoniae), des Darmes (z. B. Salmonellen, Bacteroides, Streptococcus gallolyticus – früher Streptococcus bovis) oder der Harnwege (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia). Die hämatogene Streuung kann auch im Rahmen einer Zahnbehandlung oder Dentalhygiene auftreten (vergrünende Streptokokken). Bei infiziertem intravaskulären Device (Schrittmacher, Kunstherzklappe, venöser Port oder intravaskulärer Katheter) können auch niedrigvirulente Erreger (z. B. Staphylococcus epidermidis) auf die Gelenkprothese streuen. Das Risiko für eine hämatogene Infektion besteht lebenslang, ist jedoch am höchsten in den ersten 2 Jahren nach Prothesen-Implantation. 5 Direkte (per continuitatem) Ausbreitung durch Kontakt der Prothese mit der Außenwelt (z. B. offene periprothetische Fraktur) oder mit einem benachbarten Infektionsherd (z. B. vorbestehende septische Arthritis). Bei akuten Infektionen mit Symptomdauer < 3 Wochen (bei hämatogenen bzw. per continuitatem Infektionen) oder Manifestation der Infektion innerhalb von 4 Wochen nach Operation (bei perioperativen Infektionen) kann der frühe (unreife) Biofilm ohne Prothesenwechsel eradiziert werden. Die beweglichen Teile müssen jedoch in jedem Fall gewechselt werden. Die Identifikation und Behandlung des Primärfokus ist entscheidend für den Therapieerfolg und für die Vorbeugung von Rezidiven. In allen anderen Situationen handelt es sich um eine chronische Infektion, bei welcher ein reifer Biofilm vorhanden ist und eine Heilung nur mit einem kompletten Prothesenwechsel erreichbar ist. N. Renz · C. Perka · A. Trampuz Zentrum für septische Chirurgie, Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland Management periprothetischer Infektionen des Kniegelenks Orthopäde DOI 10.1007/s00132-015-3217-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Der Orthopäde 1 Leitthema Biofilme????????? bestehen aus einer amorphen Matrix aus polymerisiertem Polysaccharid, in welcher Mikroorganismen eingebettet sind und auf der ImplantatOberfläche adhärieren [5]. Diese befinden sich in einem reduzierten metabolischen Stadium und teilen sich deutlich langsamer.

Biofilme sind ein Blödsinn. Bakterien wachsen auf Knochenkontaktfläche. Jede Keim will einfach essen und was soll es in einer Prothese essen? Bei der Keimvermehrung is natürlich, daß manche auf die Prohese daraufkleben.

 

Aus diesem Grund sind konventionelle Kulturen der Gelenkflüssigkeit oder des periprothetischen Gewebes häufig falsch negativ [6] Natürlich. Bereits eine kleine Anzahl von Bakterien (100– 1000 Bakterien) ist ausreichend, um auf Fremdmaterial einen Biofilm zu bilden [7]. In Form eines Biofilmes verschaffen sich Bakterien Schutz vor der körpereigenen Abwehr und persistieren in metabolisch reduzierter Form. Definition der periprothetischen Infektion Häufig gebrauchte Kriterien für eine Protheseninfektion sind in . Tab.  2 zusammengefasst [1]. Eine positive Mikrobiologie ist für die Diagnose der perioprothetischen Infektion nicht zwingend. Nicht-mikrobiologische Kriterien (Histologie des periprothetischen Gewebes, Leukozytenzahl im Punktat) haben in der Regel eine bessere Sensitivität, insbesondere bei vorgängiger Antibiotikatherapie. Der Nachweis von niedrig-virulenten Erregern in nur einer Probe (koagulasenegative Staphylokokken???(ist ein hoch virulenter Bakterium sogar wenn es Koagulasenegativ ist), Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium acnes) spricht für eine Verunreinigung (Kontamination) Infekt!!!, sofern kein anderes Kriterium erfüllt ist. Umgekehrt ist der Nachweis eines hoch-virulenten Erregers (Staphylococcus aureus oder Escherichia coli) E,coli ist öfters verunreinigung immer klinisch relevant. Staphylokokken verursachen mehr als 50% der periprothetischen Infektionen, gefolgt von anderen grampositiven Erregern (Streptokokken, Enterokokken) sowie gramnegativen Bakterien und Anaerobiern (Propionibacterium acnes) !!!!![8]. Eine therapeutische Herausforderung stellen die sogenannten Problemerreger (difficult-to-treat) dar, gegen welche kein Biofilm-aktives Antibiotikum zur Verfügung steht [5, 9]. Dazu gehören Rifampicin-resistente Staphylokokken, Chinolon- (Ciprofloxacin)- resistente gramnegative Bakterien sowie Pilze (Candida spp.). J In 10–30% handelt es sich um eine Mischinfektion und in weiteren 10–30% kann kein Erreger gefunden werden, insbesondere bei vorangegangener Antibiotikatherapie. Die Amerikanische Akademie für orthopädische Chirurgie (American Academy of Orthopedic Surgery, AAOS) hat Leitlinien für Diagnostik [10] und Prophylaxe von hämatogenen periprothetischen Infektionen nach Zahneingriffen herausgegeben [11]. Auch die Amerikanische Gesellschaft für Infektionskrankheiten (Infectious Diseases Society of America, IDSA) hat Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Protheseninfektionen publiziert [12]. Diese Leitlinien wurden durch Konsensus von Experten aus verschiedenen Fachdisziplinen erstellt und nach Evidenzgrad eingestuft. In einer KonsensusKonferenz in 2013 wurden Kriterien für die Definition einer periprothetischen Infektion vorgeschlagen [13], welche noch klinisch validiert und möglicherweise modifiziert werden müssen. Insbesondere muss die Sensitivität der Diagnostik von „low-grade“-Infektionen optimiert werden, weil ca. 20 % der Infektionen mit diesen Kriterien verpasst werden (nicht veröffentlichte Daten). Tab. 1 Einteilung der periprothetischen Infektionen Akut Chronisch Pathogenese - Perioperativ früh postoperativ (< 4 Wochen nach Operation) Verzögert, „low-grade“ Infektion (>4 Wochen nach Operation) - Hämatogen oder per continuitatem 3 Wochen Symptomdauer Biofilm Unreif Reif Klinik Akute Schmerzen, Fieber, Rötung, Wundsekretion, Schwellung Chronische Schmerzen, Früh-Lockerung der Prothese, Fistel Erreger Hoch-virulent: Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien (z. B. E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) Niedrig-virulent: koagulase-negative Staphylokokken (z. B. Staphylococcus epidermidis), Anaerobier (z. B. Propionibacterium acnes) Behandlung Débridement und Erhalt der Prothese (jedoch immer Wechsel der beweglichen Teile) Prothesenwechsel (ein-, zwei- oder mehrzeitig) Tab. 2 Definition der Protheseninfektion: Vorliegen einer periprothetischen Infektion bei ≥ 1 erfülltem Kriterium mit >90 % wahrscheinlichkeit [8] Untersuchung Kriterium Sensitivität Spezifität Klinik Fistelung oder Eiter um die Prothesea 20–30% 100% Histologie Akute Entzündung im periprothetischen Gewebeb 95–98% 98–99% Zellzahl im Punktatc >2000/µl Leukozyten oder >70% Granulozyten (polymorphnukleäre Zellen) 93–96% 97–98% Mikrobiologie Erregernachweis in - Synovialflüssigkeit oder - ≥2 Gewebeprobend oder - Sonikat ≥50 Kolonien/mle 60–80% 70–85% 85–95% 97% 92% 95% a Bei der Metall-Metall Gleitpaarung kann durch Abrieb das Punktat makroskopisch eitrig aussehen („Pseudopus“), die Leukozytenzahl im Aspirat ist jedoch normal, dafür jedoch Metalldebris sichtbar.

bAkute Entzündung definiert als≥2 Granulozyten pro high-power Gesichtsfeld (= Typ 2 oder 3 nach Krenn und Morawietz [25]). c Bei rheumatischer Arthropathie, Luxationen, periprothetischer Fraktur und 6 Wochen postoperativ nicht verwertbar. Die Leukozytenzahl sollte innerhalb von 24 Std. bestimmt werden (Mikroskopie oder automatisierte Auszählung); geronnene Proben werden mit 10 µl Hyaluronidase versetzt.

dBei hoch-virulenten Erregern (z. B. S. aureus, E. coli) ist bereits der Nachweis in einer Gewebeprobe für die Diagnose der Infektion ausreichend. e Unter Antibiotikatherapie und bei Anaerobiern können schon 7 Tage), mehrere Revisionseingriffe und antibiotische Behandlungen in der Anamnese erhärten den Infektionsverdacht. Zur Planung der bevorstehenden septischen Operation reicht in der Regel ein konventionelles Röntgenbild. Eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) ist nur in ausgewählten Fällen erforderlich (z.B. bei Verdacht auf periprothetischen Abszess) Wo ist hier Scintigraphie???. Die Synovialflüssigkeit wird mikrobiologisch und zytologisch untersucht. Für die mikrobiologische Untersuchung wird das Punktat nativ und/oder in einer Blutkultur-Flasche inokuliert. Die Sensitivität des kulturellen Bakteriennachweises liegt bei 60–80%, eine negative Kultur schließt eine periprothetische Infektion nicht aus. Für die Bestimmung der Leukozytenzahl wird das Punktat in Röhrchen mit Antikoagulantien (EDTA oder Heparin) inokuliert, durchmischt und innerhalb von 24 h in ein Hämatologie- oder Pathologielabor geschickt. Die Leukozytenzahl und Differenzierung wird mikroskopisch oder automatisiert mittels Durchfluss-Zytometrie bestimmt. Bei zähem oder geronnenem Punktat muss die Synovialflüssigkeit vor Leukozytenzahl-Bestimmung mit Hyaluronidase enzymatisch verflüssigt werden. Im prothetischem Gelenk liegt bei > 2000 Leukozyten/µl oder > 70 % Granulozyten (polymorphonukleäre Zellen) eine Infektion vor. Die Leukozytenzahl ist jedoch frühestens 6 Wochen nach Operation verwertbar, da diese in den ersten Wochen durch den Heilungsprozess erhöht sein können. Neue Biomarker in der Synovialflüssigkeit (z. B. alpha-Defensin) werden zurzeit klinisch geprüft. Erste Ergebnisse zeigen eine gute Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von periprothetischen Infektionen. Diese Ergebnisse müssen jedoch in größeren Studien validiert und mit der Leukozytenzahl verglichen werden. Eine diagnostische Arthroskopie ist indiziert, wenn der Infektverdacht hoch ist, jedoch mittels Punktion keine Diagnose gelingt und keine klare Indikation für einen Prothesenausbau besteht. Bei der Wechseloperation ist die Kultur und Histologie der intraoperativ entnommenen Gewebeproben richtungsweisend. Durch Sonikation (Ultraschall) des ausgebauten Fremdmaterials können Mikroorganismen von der Oberfläche des Implantates abgelöst und nachgewiesen werden [14, 15]. Die Sensitivität ist insbesondere bei vorheriger Antibiotika-Therapie besser, weil die im Biofilm geschützten Bakterien trotz Antibiotika überleben und in der Sonikationsflüssigkeit nachgewiesen werden [16]. Neue molekulare Methoden, wie die Polymerase-KettenReaktion (PCR), befinden sich in der Phase der klinischen Validierung, werden jedoch in Zukunft die Diagnostik der Infektionen wahrscheinlich weiter verbessern. Die Multiplex-PCR konnte die Zusammenfassung · Abstract Orthopäde DOI 10.1007/s00132-015-3217-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 N. Renz · C. Perka ·

 

A.      Trampuz Management periprothetischer Infektionen des Kniegelenks

Zusammenfassung

Der endoprothetische Ersatz gehört zu den erfolgreichsten Operationen der modernen Medizin. Mit zunehmendem Einsatz von Knieprothesen steigt auch die Anzahl von periprothetischen Infektionen. Bei schmerzhafter Gelenkprothese oder Zeichen einer Frühlockerung muss mittels Gelenkpunktion eine Infektion ausgeschlossen werden. Ein Erhalt der Prothese mit Wechsel der beweglichen Teile ist nur bei akuten Infektionen möglich J (< 50 kg wird die Dosis auf 2 × 300 mg reduziert. Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung: i) alle Antibiotika für 2–3 Tage pausieren, ii) Dosis auf 2×300 mg reduzieren, iii) Antiemetikum 30–60 min. vor der Einnahme verabreichen (z. B. Ondansetron 4 mg p.o.), iv) galenische Form ändern (z. B. Rifampicin als orale Suspension), v) Ausweichen auf Rifabutin (anderes Rifamycin-Derivat). Rifampicin soll mit oral gut bioverfügbaren Antibiotika resistenzgerecht kombiniert werden (z. B. Levofloxacin, Cotrimoxazol) Warum denn? Reicht nicht Levofloxacin aus?. Die Kombination mit bakteriostatischen Antibiotika (Clindamycin und Linezolid) führte häufig zu Therapieversagen und soll deswegen vermieden werden. Stimmt.  Bei Rifampicin(primär bacteriostatic warum den erstes Wahl???) müssen außerdem mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten berücksichtigt werden. Durch Induktion von Cytochrom P450-Enzymen kommt es zum schnelleren Abbau von mehreren Substanzen in der Leber: Antihypertensiva (cave: hypertensive Krise), Opiate (cave: Aufhebung der analgetischen Wirkung), Antiepileptika (cave: epileptischer Anfall), orale Antikonzeptiva (cave: ungewollte Schwangerschaft), antiretrovirale Medikamente (cave: Aufhebung der antiHIV-Wirkung), Immunsuppressiva (cave: Transplantat-Abstossungsreaktion) und Antikoagulanzien (cave: ungenügende Antikoagulation). Eine Dosisanpassung und ein Monitoring des Medikamentenspiegels sind in diesen Fällen erforderlich. Nach Absetzen des Rifampicins müssen die Medikamente erneut eingestellt werden. In . Tab. 4 sind die häufigsten Nebenwirkungen aufgelistet. Regelmässige klinische Untersuchungen und Laborkontrollen sind für Früherkennung von Nebenwirkungen wichtig. Während das allergische Hautexanthem in der Regel frühzeitig erkannt wird, werden Medikamenten-induziertes Fieber, Leukopenie, toxische Hepatitis, interstitielle Pneumonitis und Nephritis oft verzögert mit Antibiotika in Verbindung gebracht. Korrespondenzadresse PD Dr. A. Trampuz Zentrum für septische Chirurgie, Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1 10117 Berlin andrej.trampuz@charite.de Erreger (rot: Problemerreger) Antibiotikuma Dosisb (blau: NierenAdaption notwendig) Anaerobier - Grampositiv (Propionibacterium, Peptostreptococcus, Finegoldia magna) Penicillin Gc oder 4×5 Mio. E i.v. Ceftriaxon 1×2 g i.v. + Rifampicind 2×450 mg p.o. für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder 2×500 mg p.o. Amoxicillin 3×1000 mg p.o. + Rifampicind 2×450 mg p.o. - Gramnegativ (Bacteroides) Ampicillin/Sulbactamc 3×3 g i.v. für 2 Wochen, dann Metronidazol 3×400 mg p.o. Candida spp. - Fluconazol-empfindlich Caspofungin oder 1×50 mg (am 1. Tag: 70 mg) i.v. Anidulafungin 1×100 mg (am 1. Tag: 200 mg) i.v. für 2 Wochen, dann Fluconazol (Suppression für ≥1 Jahr) 1×400 mg p.o. - Fluconazol-resistent Individuell (z. B. mit Voriconazol 2×200 mg p.o.), Entfernung des Implantates oder lebenslange Suppression notwendig Kultur-negativ Ampicillin/Sulbactamc 3×3 g i.v. für 2 Wochen

(bactericid enge Spektrum), dann Levofloxacin oder 2×500 mg p.o. Baktericide breite Spektrum, (Warum reicht es nicht aus wundere ich mich), Cotrimoxazol 3×960 mg p.o. bactreiostatic + Rifampicind 2×450 mg p.o auch Bactreiostatic.

Die Gesamtdauer der Antibiotikatherapie beträgt 12 Wochen, in der Regel 2–3 Wochen intravenös (i.v.), gefolgt von oraler Gabe (p.o.). Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR 100 kg. Laborkontrolle während der i.v.-Gabe 2x/Woche erforderlich: Leukozytenzahl, C-reaktives Protein, Kreatinin/geschätzte glomeruläre Filtration (eGFR), Leberenzyme (AST/GOT und ALT/GPT). c Bei Penicillin-Allergie vom nicht-Typ 1 (z. B. Exanthem): Cefazolin (3×2 g i.v.) oder Cefuroxim (3 x 1,2 g i.v.)15% von Penicillin allergiker sind auch Cephacolin allergisch. Bei Anaphylaxie=Allergie vom Typ 1 (z. B. Quincke-Ödem, Bronchospasmus, anaphylaktischer Schock): Vancomycin (2×1 g i.v.) Bactericid enge Spektrum nur für MRSA (schön, daß wir es als Panacea gebrauchen)oder Daptomycin (1×8 mg/kg i.v.). Rifampicin es ist ein sehr schwaches bactericide wirkt gut bei Tuberkulose warum entwickeln wir Rifampicin resistente Tuberkulose? erst nach Prothesen-Wiederaufbau und bei trockenen Wundverhältnissen bzw. gezogenen Drainagen einsetzen. Dosisreduktion vom Rifampicin auf 2×300????? Wirkt es überhapt mg im Alter >75 Jahre oder bei Körpergewicht 2 Wochen erforderlich) Der Orthopäde

 

- Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter etc.) Ciprofloxacin 2×750 mg p.o. - Nonfermentative (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) Piperacillin/Tazobactam oder 3×4.5 g i.v. Meropenem oder 3×1 g i.v. Ceftazidim 3×2 g i.v. + Tobramycinf 1×300 mg i.v. für 2–3 Wochen, dann Ciprofloxacin 2×750 mg p.o. Warum??? Ciprofloxacin wenn wirksamm hat super Knochenkonzentration.

 

Kultur-negativ Ampicillin/Sulbactamc 3×3 g i.v. für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder 2×500 mg p.o. Cotrimoxazol 3×960 mg p.o. + Rifampicind 2×450 mg p.o. a Die Gesamtdauer der Antibiotikatherapie beträgt 12 Wochen, in der Regel 2–3 Wochen intravenös (i.v.), gefolgt

Wieder gleiche Blödsinn.

- Gramnegativ (Bacteroides) Ampicillin/Sulbactamc 3×3 g i.v. für 2 Wochen, dann Metronidazol 3×400 mg p.o.  J Ampicillin ist ein eng Spekrum Antibiotikum gegen Gramm positive Bakterien

-

 Grampositiv (Propionibacterium, Peptostreptococcus, Finegoldia magna) Penicillin Gc oder 4×5 Mio. E i.v. Ceftriaxon 1×2 g i.v. + Rifampicind 2×450 mg p.o. für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder 2×500 mg p.o. Amoxicillin 3×1000 mg p.o. + Rifampicind 2×450 mg

Gegen anaerobien warum Rifampicin? Levofloxacin? Amoxycillin?, Warum nicht Metronidazol?

 

 

Staphylokokken

- Oxacillin-/Methicillin-empfindlich Flucloxacilin 4×2 g i.v (oder Fosfomycin) (3×5 g) i.v. + Rifampicind 2×450 mg p.o. für 2 Wochen, dann (abhängig vom Antibiogramm) - Levofloxacin oder 2×500 mg p.o. - Cotrimoxazol oder 3×960 mg p.o. - Doxycyclin oder 2×100 mg p.o. - Fusidinsäure 3×500 mg p.o. + Rifampicind 2×450 mg p.o. - Oxacillin-/Methicillin-resistent Daptomycin od. Warum Ciprofloxacin vom Anfang an? Oder wenn nicht möglich Doxyciclin?

- Rifampicin-resistent Vancomycin oder Daptomycin für 2 Wochen, dann: Langzeitsuppression für ≥1 Jahr, abhängig von Empfindlichkeit (z. B. mit Cotrimoxazol, Doxycyclin oder Clindamycin) Warum nicht sofort Clyndamycin oder Doxyciclin?

Streptococcus spp. Penicillin Gc oder 4×5 Mio. U i.v. Ceftriaxon 1×2 g i.v. für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder Amoxicillin. Warum nicht erste Generation cephalosporine peroral, sondern sofort Ceftriaxon?

- Enterococcus spp. Penicillinempfindlich Ampicillinc + 4×2 g i.v. Gentamicinf 2×60–80 mg i.v. (+/- Fosfomycin) (3×5 g) (i.v.) für 2–3 Wochen, dann Amoxicillin. Gentamicin bei Gramm positive????

 

- - Penicillin-resistent enterococus oder 2×1 g i.v. Daptomycin 1×10 mg/kg i.v. + Gentamicinf 2×60–80 mg i.v. (+/- Fosfomycin) 3×5 g i.v. für 2–4 Wochen, dann Linezolid (max. 4 Wochen) Penicillin-resistent Vancomycine oder 2×1 g i.v. Daptomycin 1×10 mg/kg i.v. + Gentamicin

 

- Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter etc.) Ciprofloxacin 2×750 mg p.o. - Nonfermentative (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) Piperacillin/Tazobactam oder 3×4.5 g i.v. Meropenem oder 3×1 g i.v. Ceftazidim 3×2 g i.v(Nur Gramm positive). + Tobramycinf 1×300 mg i.v. für 2–3 Wochen, dann Ciprofloxacin 2×750 mg p.o

Anaerobier - Grampositiv (Propionibacterium, Peptostreptococcus, Finegoldia magna) Penicillin Gc oder 4×5 Mio. E i.v. Ceftriaxon 1×2 g i.v. + Rifampicind 2×450 mg p.o. für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder 2×500 mg p.o. Amoxicillin 3×1000 mg p.o. + Rifampicind 2×450 mg p.o. - Gramnegativ (Bacteroides) Ampicillin/Sulbactamc 3×3 g i.v. für 2 Wochen, dann Metronidazol 3×400 mg p.o. Warum nicht am Anfang????? Candida spp. - Fluconazol-empfindlich Caspofungin oder 1×50 mg (am 1. Tag: 70 mg) i.v. Anidulafungin 1×100 mg (am 1. Tag: 200 mg) i.v. für 2 Wochen, dann Fluconazol (Suppression für ≥1 Jahr) 1×400 mg p.o. - Fluconazol-resistent Individuell (z. B. mit Voriconazol 2×200 mg p.o.), Entfernung des Implantates oder lebenslange Suppression notwendig Kultur-negativ Ampicillin/Sulbactamc 3×3 g i.v. für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder 2×500 Warum nicht am Anfang???? mg p.o. Cotrimoxazol 3×960 mg p.o. + Rifampicind 2×450 mg p.o